4세대 실손의료보험 비급여 이용량에 따른 보험료 할인·할증

 
2024년 7월 1일부터 4세대 실손의료보험 가입자에게 비급여 의료 이용량에 따라 보험료가 할인 또는 할증됩니다. 이번 조치는 2021년 7월 처음 출시된 4세대 실손의료보험의 구조를 보다 공정하게 만들기 위한 방안 중 하나입니다. 이 보험의 특징과 할인·할증 적용 방안에 대해 알아보겠습니다.

4세대 실손의료보험 

4세대 실손의료보험은 기본적인 건강보험을 보완하는 사회안전망 역할을 유지하면서도 가입자 간 보험료 부담의 형평성을 높이기 위해 도입됐습니다. 상품 출시 이후 가입자가 꾸준히 증가해 2023년 말 기준 376만 건이 가입했으며, 이는 전체 실손의료보험의 약 10.5%에 해당합니다.

비급여 이용량에 따른 할인 및 할증 

2024년 7월 1일부터는 비급여보장특약에 가입한 4세대 실손의료보험 가입자는 보험료 갱신 시 '비급여 의료이용량'과 연계해 '비급여 보험료'가 차등 적용됩니다.

할인대상자 : 직전 1년간 비급여 보험금을 수령하지 않은 가입자(가입자 중 약 62.1% 추정)는 할증대상자의 할증재원으로 보험료가 할인됩니다. 할인율은 보험사에 따라 다르지만 약 5% 내외로 예상됩니다.

할증대상자 : 직전 1년간 비급여 보험금을 100만원 이상 수령한 가입자(약 1.3% 추정)는 비급여 보험료가 +100~300% 할증됩니다. 비급여 보험금을 수령하더라도 수령액이 100만 원 미만이면 할증되지 않습니다.

의료취약계층 보호: 산정특례 대상 질환이나 장기요양등급 1, 2등급 판정자의 의료비는 할인·할증 대상에서 제외됩니다.

할인·할증등급 유지 및 재산정 

할인·할증 등급은 보험료 갱신 직후 1년간 유지되고, 1년 후에는 다시 비급여 이용량을 기준으로 재산정됩니다.

비급여 보험료 할인·할증 구간

4세대 실손의료보험 가입자는 직전 1년간 수령한 비급여 보험금에 따라 5개 구간으로 나뉩니다.

1등급(할인) : 비급여 보험금 수령액이 없는 경우 - 할인율 약 5%
2등급(유지) : 비급여 보험금 수령액이 100만원 미만 - 기본 비급여 보험료 유지
3등급(할증) : 비급여 보험금 수령액이 100만원 이상 150만 원 미만 - +100% 할증
4등급(할증) : 비급여 보험금 수령액이 150만원 이상 300만 원 미만 - +200% 할증
5등급(할증) : 비급여 보험금 수령액이 300만원 이상 - +300% 할증

사례를 통한 이해 

 

CASE 1:

1년차 비급여 보험금 130만 원 수령, 3등급(100% 할증)
2년 차에는 비급여 보험금을 받지 않으므로 1등급(5% 할인)

CASE 2:

1년 차 비급여 보험금 130만 원 수령, 3등급(100% 할증)
2차 연도 비급여 보험금 50만 원 수령, 2등급(유지)

CASE 3:

1년 차 비급여 보험금 130만 원 수령, 3등급(100% 할증)
2년 차에는 비급여 보험금을 200만 원 받아 4등급(200% 할증)

비급여보험금조회시스템 

 

보험사는 소비자가 비급여 의료 이용량을 합리적으로 관리할 수 있도록 '비급여 보험금 조회 시스템'을 구축·운영합니다. 이를 통해 4세대 실손의료보험 가입자는 개별 보험사 홈페이지 또는 앱을 통해 비급여 보험금 수령액, 보험료 할인·할증 단계(예상), 다음 보험료 할증 단계까지 남은 비급여 보험금, 할인·할증 제외 신청을 위한 필요서류 안내 등을 확인할 수 있습니다.

결론 

 

이번 조치는 보험가입자 간 보험료 부담의 형평성을 높이고 비급여 의료이용량을 합리적으로 관리하도록 유도하기 위한 것입니다. 이를 통해 보다 공정하고 지속 가능한 보험 시스템이 되기를 바랍니다.